Aanvraag voetbalclinic

1. Naam aanvrager *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

2. E-mail *

3. Mobiel telefoonnummer *

(0612345678)

4. Straatnaam en huisnummer *

5. Postcode *

(1234 AA)

6. Woonplaats *

7. Aantal deelnemers aan de voetbalclinic *

8. Leeftijden deelnemers

9. Voorkeursdatum en tijdstip voetbalclinic *

(Wordt in een persoonlijk contact definitief met elkaar afgestemd)

10. Voorkeur locatie voetbalclinic *

(Bij de keuze voor "andere locatie" zal er contact met u opgenomen worden)

11. Voor het voldoen van het verschuldigde bedrag ontvang ik graag een: *

(Klik een keuze aan)

12. Ik geef akkoord dat de organisatie foto's/video's van de voetbalclinic mag gebruiken in haar media uittingen. *

13. Datum van vandaag/aanvraag *

(01-07-2020)

14. Ruimte voor bijzonderheden, opmerkingen en/of vragen